篇一：手术室院感每月自查问题

　　手术室医院感染管理自查报告

　　第一篇：手术室医院感染管理自查报告

　　手术室医院感染管理自查报告

　　根据《高县人民医院手术室医院感染管理质量考核标准》要求，结合我院创建二级甲等卫生医院有关内容，我科组织人员对上述各项工作进行了认真的自查和整改，现报告如下：

　　一、检查内容

　　1、成立了感染管理小组，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准严格执行技术操作规范.和工作流程，各级人员工作职责明确。

　　2、相关会议参会人员按要求开会有关精神及时传达并组织实施要求上报资料及时完整。

　　3积极参加医院培训，新近、进修、实习人员科室进行岗前培训。

　　4、科室人员掌握控制医院感染相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。

　　二、发现的问题

　　1、每月开展活动暂无记录。

　　2、感染制度落实不到位，消毒效果监测不够及时，登记不全，未作监测分析。

　　3、部分医务人员对医院感染不够重视，存在麻痹思想。

　　三、整改措施

　　1、每月开展活动时请专人记录。

　　2、召开科室议，对医院感染制度、医院感染有关知识进行再培训，制订考核制度，对违反有关医院感染的人员进行处罚，立即对科室消毒情况进行检测并作出分析，对消毒措施不规范的，进行改正。

　　3、以创建达标为契机，进一步完善各项管理制度，特别是预防和控制医院感染有关制度，做到感染管理制度完善、感染管理组织健全、感染控制措施到位、感染管理人员职责明确，保证感染控制目标的实现

　　高县人民医院手术室

　　二零一一年三月十八日

　　第二篇：手术室医院感染管理措施

　　手术室医院感染管理措施

　　一、手术室布局合理，流程符合医院感染管理规范，三区界限清楚，标识醒目，工作人员严格洁、污流程，防止流程交叉或逆行行走，造成无菌区污染，引发感染个案病例。

　　二、工作人员进入手术间一律戴口罩、帽子、穿隔离衣，换清洁拖鞋，进行手术时一律不允许戴首饰。

　　三、工作人员戴口罩、帽子、穿洗手衣，换清洁拖鞋一律在更衣间进间，不允许在手术间等处换衣服。

　　四、在手术过程中，工作人员禁止高声喧哗，避免说说笑笑，嘻笑打闹，禁止谈论病人的病情，议论病人的隐私；严格控制手术人数，参观人数，限制人员流动，参加会诊的人员一律戴口罩、帽子、穿隔离衣，换清洁拖鞋。

　　五、严格无菌物品管理，灭菌物品必需在灭菌后第七天重新灭菌，盛碘伏、酒精的无菌容器、无菌持物钳及盛装容器，每台更换，一经开启的无菌容器，24小时内有效，超过24小时必需重新灭菌。否则均视为过期物品。

　　六、对于感染手术的处理，严格消毒隔离原则，首先对用过的物品进行打包灭菌后，再进行清洁、消毒、灭菌后方能使用，严格做好环节控，避免病源体向外扩散，造成医院感染流行。

　　七、严格无菌手术间的空气消毒灭菌管理，每台手术完成后，首先对室内用物品、物体表及地面进行清洁整

　　理，再用“三氧机”对室内空气进行消毒灭菌处理，并有详细记录。

　　八、严格精密仪器的管理，对不能进行高压蒸气灭菌的器械，用2%的戊二醛浸泡，使用前用0.9%的生理盐水彻底清洗后方能使用，保证有效的灭菌浓度和有效的灭菌时间。定时更换并有记录。

　　九、严格一次性用品的管理，用后的一次性物品及时毁形，用含氯制剂作消毒预处理（并注明消毒液名称，浓度、更换时间，并有记

　　录），防止“病源体”向外扩散，造成医院感染流行，处理品后的一次性物品由供应室人员统一回收处理。

　　十、加强职业露的管理工作，严格上报制度，工作人员在操作中不慎被锐利器械剌伤后，除做好伤口的清洗、消毒包扎以外，做好预防性治疗工作，并立即上报医院感染科，同时做好医学跟踪，定期复查，有利于早发现早治疗。

　　感染管理办公室2011年3月20日

　　第三篇：手术室医院感染管理责任书

　　**医院医院感染管理责任书

　　手术室：

　　根据《医院感染管理办法》的有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本责任书，要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。

　　1、医院感染管理办法自2006年9月1日起施行。医院感染管理是各

　　级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。

　　2、科室应建立医院感染管理责任制，制定并严格执行针对手术室特点的有关规章制度、工作流程、操作规范，明确各人在预防和控制医院感染工作中的责任。

　　3、手术室的建筑布局符合功能流程和洁污区域分开的原则，污染区、洁净区、无菌区标志明确

　　4、设一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应在无菌区的外侧。每一手术间限置一张手术台。

　　5、手卫生设施及医务人员手卫生达到《医疗机构医务人员手卫生规范(征求意见稿)》中外科手卫生设施与外科手消毒的要求。

　　6、手术室环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：

　　（1）手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后采用湿式擦拭的方法进行清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2—2.5M。未经清洁、消毒的手术间不

　　得连续使用；

　　（2）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料；

　　7、医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：

　　（1）在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程；

　　（2）进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩等；

　　（3）在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；

　　（4）医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；

　　（5）实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；（6）穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动；

　　（7）手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；（8）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作；

　　（9）手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。

　　8、手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求：

　　（1）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域；

　　（2）一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；

　　（3）接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒；

　　（4）医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；

　　（5）获准进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用；

　　（6）进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理；

　　（7）手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，如器械的清洗在手术室进行，清洗时应严格执行《各类器械灭菌前去污清洗步骤》。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒—清洗—灭菌程序进行。

　　9、接送病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。接送隔离病人的平车用后严格消毒。

　　10、患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。

　　11、手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

　　以上条例望科室认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》有关规定进行处罚。

　　护士长（签名）：

　　医院感染管理科

　　年

　　月

　　日2008年10月30日

　　附：《医院感染管理办法》第六章

　　罚则

　　《医院感染管理办法》

　　第六章

　　罚则（摘）

　　第三十三条

　　医疗机构违反本办法，有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分：

　　（一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范；

　　（二）未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专（兼）职

　　人员负责医院感染预防与控制工作；

　　（三）违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范；

　　（四）违反无菌操作技术规范和隔离技术规范；

　　（五）未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核；

　　（六）未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。

　　第三十四条

　　医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分；情节严重的，依照《传染病防治法》第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第三十五条

　　医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。

　　第四篇：手术室医院感染管理规范

　　手术室医院感染管理规范

　　1、医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。

　　2.科室应建立医院感染管理责任制，制定并严格执行针对手术室特点的有关规章制度、工作流程、操作规范，明确各人在预防和控制医院感染工作中的责任。

　　3.手术室的建筑布局符合功能流程和洁污区域分开的原则，污染区、洁净区、无菌区标志明确。

　　4.设一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应在无菌区的外侧。每一手术间限置一张手术台。

　　5.手卫生设施及医务人员手卫生达到《医疗机构医务人员手卫生规范》中外科手卫生设施与外科手消毒的要求。

　　6.手术室环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：

　　（1）手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后采用湿式擦拭的方法进行清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2—2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；

　　（2）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。

　　7.医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：

　　（1）在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程；（2）进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩等；（3）在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；（4）医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；

　　（5）实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；（6）穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动；

　　（7）手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；

　　（8）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作；

　　（9）手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。

　　8.手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求：

　　（1）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域；

　　（2）一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；（3）接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒；

　　（4）医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；（5）获准进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用；（6）

　　进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理；

　　（7）手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，如器械的清洗在手术室进行，清洗时应严格执行《各类器械灭菌前去污清洗步骤》。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒—清洗—灭菌程序进行。

　　9.接送病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。接送隔离病人的平车用后严格消毒。

　　10.患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。

　　11.手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

　　第五篇：手术室医院感染管理工作计划

　　2018年手术室医院感染管理工作计划

　　医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容是医院管理的重要内容之一。为了有效的加强医院感染管理、防范医院感染。今年计划从以下几方面开展工作：

　　一、加强宣传教育，提高手术室医护人员对医院感染的认识，定期对医护人员进行医院感知识的宣传教育。

　　二、每季度进行医院感染管理知识培训，主要培训内容为《医院感染管理知识问答》和有关医院感染预防控制新进展、新方法等。每月进行院感知识考核。

　　三、严格执行无菌技术操作原则

　　四、认真执行手卫生规范。

　　五、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理。

　　1、每季度对空气、物表、医务人员手进行细菌培养一次。

　　2、对使用中的消毒剂以及消毒、灭菌后的宫腔镜、腹腔镜器械每月监测1次。

　　3、紫外线灯管的强度每季度监测一次并有记录外线灯管用95%酒精擦拭一次。

　　4、对氧气湿化瓶一人一消。螺纹管为一次性使用，用后按规定处理

　　六、加强对器械的消毒管理

　　对金属喉镜定期消毒，如果是感

　　染患者一般用一次性喉镜，如果必须用金属喉镜则用后即

　　灭菌消毒。对麻醉机定期采用专用麻醉机消毒机进行消毒，如果是呼吸道感染的患者采用全麻，麻醉机使用完毕后立即用消毒机消毒。七、一次性使用医疗用品，严格执行一人一用，不可重复使用。

　　八、加强医疗废物的管理，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放，感染性废物用符合要求的，有警示标识的无渗漏的黄色朔料袋收集，损伤性废物放入利器盒。

　　九、做好标准预防，减少职业暴露。加强自我防护意识，严格遵守操作规范，预防锐器伤。

篇二：手术室院感每月自查问题

　　院感自查常见问题整改措施院感存问题整改措施

　　院感存在问题整改措施33篇

　　1、按照设备清洁程序清洁手术室设备，并重视清洁质量;2、标准化包装，包装的尺寸、分量、形状和外包装符合规定要求;

　　3、取销浸泡设备，如果需要浸泡灭菌(设备少且不耐高温)，则需要

　　2个浸泡托盘，一个已经灭菌，另一个正在灭菌;

　　1、规范重点部门进程，监督相关制度的执行

　　2、重视阶段管理方法，对于将会造成院内感染的众多要素开展排摸

　　3、切实加强耐药菌的检测，防止和控制耐药菌的扩散。

　　1、重点部门完善防护用品，例如防渗围裙、衣服、裤子、鞋子、防

　　护眼镜、防护面罩等;2、深化注重医护人员上下班期内务必采用规范防范措施。

　　1、对医护人员开展有关专业知识的学习培训

　　2、如发生职业暴露后按流程开展解决和汇报，并依据曝露的状况采

　　取相应的解决对策。

　　1、进一步规范医疗废物的分类、采集、运输和登记，在医疗废物上

　　标上“五防”标志(老鼠、苍蝇、蟑螂、防漏、雨水清洗)。

　　2、避免医疗废物泄露。

　　3、提升废水余氯的检测。

　　院感自查常见问题整改措施院感存在问题整改措施2通过对基层医疗

　　机构医院感染管理存在问题的分析，提出了加强医院感染管理的一些切实

　　可行的方法，包括强化医院感染意识，重视医院感染管理工作;完善监控

　　网络，使医院感染控制得以加强和规范化;提高人员素质等是基层医疗机

　　构医院感染管理工作健康发展的关键。

　　医院感染管理工作是一项科学性很强的工作，是保障医疗安全、提高

　　医疗质量的重要保证。该工作是一项长期而又艰巨的工作，它涉及面广、环节多、跨多学科，并贯通于诊疗全过程。医院感染管理就是针对在医疗、护理活动过程中

　　不断浮现的感染情况，运用有关理论和方法，总结医院感染发生的规

　　律，为减少医院感染而进行的有组织、有计划的控制活动。医院感染管理

　　是医院管理的重要组成部份;是医疗质量不可缺少的重要内容。要做好医

　　院感染管理工作，最重要的是强化医院感染意识，重视医院感染管理工作;完善监控网络，使医院感染控制得以加强和规范化;提高人员素质，惟独

　　这样才干切实将医院感染控制工作落到实处，从而保证医疗护理工作的顺

　　利进行。

　　1基层医疗机构医院感染管理中存在的问题

　　1.1医院感染管理意识淡薄

　　基层医疗机构的领导和医务人员缺乏医院感染管理基础知识，对控制

　　医院感染的重要性认识不足[1]。首先，表现在基层医疗机构的领导的医

　　院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，常以

　　工作忙为借口，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。

　　一是，不重视医院感染硬件设备建设。基层医院基础条件差，资金不足，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证，医源性感染隐患较大。加之

　　全院人员医院感染管理意识的单薄，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施

　　简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。二是，不重视专门的医院感染

　　控制科的建设。部份基层医院均未建立医院感染控制科，有的设在医务部、护理部，有的甚至挂靠在医疗预防科，没有一个准

　　确的定位，隶属关系不明确。医院感染管理专职人员配置普遍较少，有的医院甚至无专职人员管理，是由一位兼职人员负责，而且学历低，对

　　控制医院内感染和消毒灭菌知识缺乏了解，医院未建立感染管理三级网络

　　组织，人员配置及监管方面不力，没有开展医院感染发病率调查。三是，医院感染管理规章制度过于陈旧，没有及时进行修订，或者虽有制度却不

　　执行。有的医院连续两年没有召开医院感染管理委员会会议，感染管理委

　　员会形同虚设，管理职能难以发挥。

　　其次，普通医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较差[2]。医院

　　盛装无菌物品的容器无灭菌标识，未注明物品名称，无灭菌日期、有效期、无责任人签名。对使用中消毒剂、灭菌剂未开展监测，盛装消毒剂容器未

　　定期灭菌更换。有些器械物品虽然达到消毒灭菌要求，但由于容器未定期

　　清洁消毒灭菌更换，导致再污染情况严重。部份口腔科和胃镜室医务人员

　　消毒隔离知识缺乏，在诊疗先后洗手不规范或者干脆不洗手。部份医院没有

　　为医务人员配备必要的防护用品，如防护眼罩和防护面具等。部份医务人

　　员在诊疗过程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，忽视自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。

　　1.2医院感染监控不足

　　首先，缺乏通用的医院感染监控标准。现有的监控标准仅合用终末，不合用医院感染形成过程和环节。全院统一笼

　　统的标准不能体现各部门、各专业的特殊性和个性特点，监控时标准

　　不能对号人座，对科室工作无指导性、方向性、针对性差，每次检查雷同

　　问题突出，医院感染问题无改进，效果不明显。

　　1.3医院感染管理人材缺乏

　　基层医疗机构的大部份感染管理人员素质较低，对医院感染知识掌握

　　不够。其中的主要问题是管理人员的业务水平难以满足医院感染管理工作

　　的需要，有许多医院的感染管理人员是由不同专业的医护人员转行而来，没有经过系统严格的专业培训，而且由于多种原因专业队伍很不稳定。这

　　必然

　　导致医院感染管理工作效率低，应急能力差，既不能为医院提供医院

　　感染防控的应急预案，也不能给全院医务人员提供相应培训，指导其进行

　　正确防护。部份医院清洁人员水平低、人手少、秩序混乱、卫生习惯也较

　　差，医院感染性疾病传播大部份由外源性感染所致，极易造成医院感染。

　　2基层医疗机构医院感染管理的整改措施

　　2.1强化医院感染意识，重视医院感染管理工作

　　首先，医院领导应从根本上重视医院感染的管理，将医院感染管理工

　　作纳入医院的基础建设和医疗质量管理[3]。

　　其次，建立和完善基层医疗机构医院感染管理组织和规章制度[4]。

　　应成立医院感染管理的专门管理机构

　　――医院感染管理科，明确其职责和

　　任务，配备专门的医院感染管理人员[5]。健全医院感染管理的各项制度

　　如登记报告制度、反馈制度、各科医院感染管理制度、各种处置室的保洁

　　监控制度，各种一次性用物的管理制度等，使医院感染管理工作制度化、规范化、并逐渐形成人人自觉遵守的常规。

　　时，还要加大对基层医疗机构的设备投入，保证院内感染管理工作的正常开展[6]。

　　第四，严格无菌技术操作。无菌技术是预防医院感染的重要环节，具

　　有很强的科学性。针对基层医疗机构有些人无菌观念淡薄，有违反无菌操

　　作原则的现象发生的情况，首先从抓合格的仪表、衣帽整齐入手，跟班检

　　查，并注重是否符合无菌操作程序，在紧急抢救情况下，医疗护理操作、处置是否均符合要求，从而加强医护人员无菌操作的管理，有效降低外源

　　性感染的发生[7]。

　　2.2完善监控网络，提高控制力度，使医院感染控制得以加强和规范

　　化

　　首先，建立监控网络。各科室除主任、护士长外设监控医生、护士各

　　一位，明确职责，催促检查消毒灭菌等各项制度的执行及医院感染病例的监测。制定了各级工作职责和相应计划，做到组织落实、责任到人。采用

　　自我检测、逐级检测、反馈检测三级质量检测方法。

　　其次，加强微生物学监测，各科室每月对各科室物体表面、无菌物品、空气进行全面监测。严格按照卫生部《医院感染管理规范》和《医院消毒

　　技术规范》的要求，定期或者随机对使用中的消毒液、紫外线灯等消毒灭菌

　　器具进行抽样监测，认真做好监测记录，对不符合要求的即将更换，保证

　　使用中的消毒液、紫外线灯等达到有效的消毒灭菌效果。

　　最后，作好重点监测，避免医院感染暴发。先要监测好重点部门:如

　　感染性疾病科、血液净化中心、新生儿病房、呼吸科、神经外科、消毒供

　　应中心等。以上重点科室和部门，一旦发生医院感染，容易引起流行和暴

　　发。还应制订相应的预防控制医院感染标准，定期检查、督导和监测。

　　2.3培养或者引进人材，提高人员素质

　　医院感染管理对于专业人材的素质要求很高，因此基层医疗机构要根

　　据实际情况，切实加强院内感染知识的宣传教育和在职培训，要求全员参

　　与，并针对不同层次人员和不同岗位的特点，有重点地进行医院感染专业

　　知识和技能的培训，特殊是要进一步强化医院感染专(兼)职人员的专业培

　　训[8]。

　　专职医院感染管理人员的业务能力必须进一步提高，必须掌握或者充分

　　掌握以下学科领域的知识:如微生物学、感染病学、流行病学、统计学、抗感染药物学等。因此，要加强专职医院管理人员的业务培训，使其接受

　　继续教育。对现有医院感染专业人员可按照统一的教材与计划，采取短期

　　培训和长期进修相结合的方法进行，经考核合格方可上岗或者续岗。同时应

　　合理解决感染管理工作中的实际问题，吸引高层次的人材充实这支队伍。

　　3结语

　　近年来医院感染问题已经引起社会的关注。而基层医疗

　　机构对控制医院感染问题不够重视，普遍存在因医院感染而延长病人

　　的住院时间;增加了病人、家庭和国家的经济负担，造成为了卫生资源的浪

　　费;给病人增加了痛苦，甚至产生严重的后遗症或者死亡，因此，加强基层

　　医疗机构控制医院感染的意义重大，是提高医疗质量的重要条件，是提高

　　医疗质量的保证。基层医疗机构要从领导到基层的医护人员都重视医院感

　　染管理，提高医院感染管理意识，降低医院感染率。

　　院感自查常见问题整改措施院感存在问题整改措施3一：医院感染管

　　理监控小组自查记录表怎么写50分

　　首先要制定的标准，医院感染控制评估，细化，量化指标，按章评估;不足之处接受限期整改，整改后评估，整改，验收与支付绩效奖金。

　　二：去医院检查感觉身体也没有什么问题，可是最近身体老是不对劲

　　楼主，你这种状态应该就是亚健康的状态，因为处于亚健康状态的人，虽然没有明确的疾病，但却浮现精神活力、适应能力和反应能力的下降，如果这种状态不能得到及时的纠正，非常容易引起心身疾病

　　至于怎么调理身体，可以尝试一下上品上参

　　三：思想认识反思自查问题及原因是否认清当前安全生产形势，具有

　　强烈的紧迫感和责任感

　　当前形势严峻，一次次的安全事故向我们每一位铁路职工搞响了安全

　　警钟。对当前的安全形势有了较清醒的认识，同时也对自己的安全工作的表现进行了深刻的反思。对照自己在安全方面存在的问题进行了深入查找

　　和分析，使自己深感自身的安全行为存在的问题，我认为自己还存在以下

　　问题：

　　1、在思想认识上还存差距。安全意识薄弱，主动参加安全教育积极

　　性不高，对事关安全的问题不名敏感。没能从安全生产的每一个工作地点，每一项工作任务，做到全方位的执行。

　　2、对规章制度以及相关安全知识还不能彻底掌握。对各种规章制度，相关安全知识学习比较少，使自己的安全防范水平存在一定的差距。

　　3、日常安全不规范。在日常工作中，自己不能彻底按照规章制度执

　　行，从而产生了许多安全隐患。

　　针对以上存在的问题，今后我在安全上要努力做到以下三点：

　　1、进一步提高安全意识。安全稳定事关公司办公秩序正常进行，公

　　司经营效益增长，公司改革发展的大局，事关每名职工的切身利益。所以

　　安全意识树立不牢，必然会给单位的安全生产造成隐患。在今后在工作中，我要认真按照各项规章制度严格要求，绝不违章，从思想上真正认识到安

　　全的重要性，提高安全意识。

　　2、进一步加强理论学习。我在今后的工作中要严格要求自己，加强

　　安全规章、法律法规的学习，提高自身业务素质，为单位安全生产的稳定

　　有序做努力。

　　3、进一步落实安全责任。要时刻牢记“安全第一”的责任意识，做

　　好本岗位的职责，敬业爱岗，尽职尽责。让同事、领导真正方心。总之，我要通过这次安全大检查，大反思活动，进一步明确当前安全生产面临的严峻形势，不断查找自身存在的问题，在今后的工作中认真加以改正，以

　　实际行动为路局、为单位做出新的贡献。

　　四：总感觉身体浮现什么问题，身上不舒畅，想去医院检查

　　应该检查确诊，估计2-3000元就可以了。

　　五：如何做好医院感染管理工作

　　1、按照卫生部《医院感染管理办法》继续教育、培训要求，每年院

　　感办必须组织院感专业知识培训;2、为了更好的完成院感质量控制，增加感控人员，所有参加感控的主任和护士长都是要多方兼顾各项工作;3、“控制感染从手开始”手卫生是预防和控制医院感染的主要途径，为了培养医护人员良好的手卫生依从性，院感办已经时常进行现场手卫生

　　检查，并计划对其现场奖罚。

　　六：院内感染工作计划

　　医院感染工作计划

　　为锭强医院感染管理有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证

　　医疗安全，并结合我院医院感染管理工作实际，特制订医院感染管理工作

　　计划如下：

　　一、加强医院感染管理制度的完善，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作。

　　1、制定全院各类人员预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考

　　核计划，并在工作中组织实施。(有考核、有记录)培训率应>90%，合格

　　率>80%。

　　2、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实情况

　　进行检查和指导。

　　二、加强医院感染的监测、监管

　　1、对医院感染及其相关危（wei）险因素进行监测、分析和反馈，针对问题

　　提出措施并指导实施。

　　2、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工

　　作提供指导。

　　3、对传染病的医院感染控制工作提供指导。

　　1、加强医务人员的预防意识与相关法律法规知识的培训力度。

　　2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范，并强制管理。

篇三：手术室院感每月自查问题

　　医院院感自查问题及整改措施记录6篇

　　医院院感自查问题及整改措施记录1按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。

　　一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。

　　我院成立了院内感染管理小组，在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科的院内感染控制工作进行督促，检查，对全院的相关数据进行收集，统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

　　二、认真开展自查自纠

　　通过几天的自查我们还存在诸多问题：

　　1、职工院内感染知识与控制意识浅薄；

　　2、部分科室消毒硬件配备不全；

　　3、院内感染控制制度不全面；

　　4、院内感染控制细节做得不够；

　　5、院内感染登记不全。

　　针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

　　1、健全完善医院感染制度并落实实处；

　　2、手术室安装空气消毒机；

　　3、调整手术室布局合理；

　　4、调整供应室布局，集中洗刷；

　　5、严格按照医院感染质量控制评价标准执行每项内容有记录。

　　三、进一步完善管理制度并贯彻落实。

　　医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。

　　四.加强了消毒室的消毒管理工作。

　　医院领导非常重视消毒室的建设，消毒供应中心灭菌效果的物理监测，生物监测、化学检测均符合要求，各项监测记录保存完整。坚持做到“三区”，“三分开”

　　三区：污染区，清洁区，无菌区；

　　三分开：污物回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开；

　　五.继续抓好临床各科室消毒隔离，感染监控工作。

　　1.根据《传染和防治法》《消毒管理法》《院内感染的规定》等，每半月检查一次，对发现问题及时处理。

　　2.对临床科室护理人员的手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。

　　3.院领导小组每天到科室了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发现院内感染病例及时登记并上报院办，进行相应处理。

　　4.医院应认真搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。

　　六.管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。

　　在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证，检查质量，院领导与库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次灭菌医疗用

　　品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一例病人使用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，尿袋等的毁形消毒率100%。

　　七.加强院感知识培训，提高安全隐患职工控制院内感染意识。我们相信，只要我们不断总结经验，虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

　　医院院感自查问题及整改措施记录2根据上级下发的《关于开展医院感染管理专项检查的通知》有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查，现总结报告如下：

　　一、加强组织领导，进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、规范。

　　我院成立了以院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医院感染管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的感控工作，并及时对科室相关工作予以正确指导，认真抓好感控日常工作。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查，强调各科室感控小组的职责，加强对感控小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落实情况，使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。

　　二、根据医院感染管理要求，做好感染监控工作。

　　1、加强对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。紫外线灯消毒登记具体到每一支灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周95%酒精擦拭时间，每半年测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的有效性，并作好详细记录。

　　三、结合抗菌药物专项治理工作及“三好一满意”活动，加强科室间的合作及抗菌药物的使用管理，按照《抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》对医务人员进行全员培训，由黄居斌副院长每月调取门诊处方、住院病历详细了解院内抗菌药物应用情况，对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚。

　　四、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关物品按照要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无

　　菌物品使用到病人身上，保证医疗安全。

　　五、加强医院感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中。对临床医生、护士进行不同层次、不同内容的培训，使每个人了解自己必须掌握的重点内容。

　　六、认真落实《医疗废物管理条例》，明确各类人员职责，加强医疗废物的管理并定期进行督促检查。要求各科室严格按照医疗废物分类目录进行收集、归类，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点，避免造成泄漏、流失等不良情况。

　　七、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全。强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处置流程，要求每人掌握锐器伤后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。

　　八、存在的问题

　　部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够，消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；还未能开展细菌的培养与监测以及院感病例或疑似病例的监管；未设有医疗废物焚烧炉,重点部门的布局与流程有待进一步规范。医院污水处理系统的管理还需加强等。

　　九

　　整改措施

　　1按计划对医务人员进行院感知识的培训,熟悉掌握职业暴露后的处理流程.

　　2派人到上级医院进修,争取把必要的未能开展的培养及监测开展起来.3申请设置医疗废物焚烧炉.4加强医院污水处理系统的管理.

　　医院院感自查问题及整改措施记录3东昌府区卫生局：

　　按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

　　一、自查结果：

　　医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

　　1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。

　　2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

　　3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

　　4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。1并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

　　5.按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。

　　6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》。

　　通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。

　　二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：

　　1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。

　　原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。

　　2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。

　　原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。

　　三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

　　1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

　　2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换2药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

　　3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。

　　4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

　　5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。

　　6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

　　医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。

　　医院院感自查问题及整改措施记录4/******卫生局：

　　我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在县卫生局的领导下，于2011年10月11日至2011年10月25日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

　　一、自查结果：

　　医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

　　1.成立了渭源县人民医院医院感染管理委员会及渭源县人民医院医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染三级网：即医院感染管理委员会…医院感染管理科…各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。

　　2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

　　3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、1产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

　　4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

　　5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

　　6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。

　　通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。

　　二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：

　　1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。

　　原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。

　　2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。

　　原因分析：我院的传染病楼尚未竣工投入使。

　　3.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。

　　原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。

　　2三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

　　1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

　　2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

　　3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。

　　4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

　　5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。

　　6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

　　医院院感自查问题及整改措施记录5按照桂卫医【2011】188号精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。

　　一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。

　　我院成立了院内感染管理小组：

　　在以院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

　　二、认真开展自查自纠通过几天的自查我们还存在诸多问题：

　　⑴职工院内感染知识与控制意识浅薄。

　　⑵部分科室消毒硬件配备不全。

　　⑶院内感染控制制度不全面。

　　⑷院内感染控制细节做得不够。

　　⑸院内感染登记不全。

　　针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措

　　施，解决存在的实际问题：

　　⑴建立组织明确职责，责任到人。

　　⑵健全完善制度约束人。

　　⑶安装紫外线灯管，配置消毒液等。

　　⑷制定院内感染培训计划，提高职工思想意识。

　　⑸开展室内室外卫生大清扫。

　　⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。

　　三、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。

　　制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

　　四、加强了消毒室的消毒管理工作。

　　医院领导重视消毒室的建设，为保持消毒条件，在医院高压灭菌蒸汽锅出现故障暂时无法维修情况下，又购置一台

　　小型手提式高压蒸汽灭菌器。后勤科经常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘。消毒室的安排合理，坚持做到“三区”、“三分开”。

　　三区：污染区、清洁区、无菌区。

　　三分开：污物回收物与发放净物分开；初洗与精洗分开；未灭菌与已灭菌物品分开；在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用

　　指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。

　　五、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。

　　结合本院实际，院感负责人组织开展了医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的患者以及医务人员意识较低，从而使院感工作进行较缓慢。不过我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

　　医院院感自查问题及整改措施记录6通过学习卫生部、省卫生厅、平顶山市卫生局、医疗集团相关文件及相关会议精神，高度重视医疗安全工作，并对

　　本单位医院感染管理工作进行了认真的自查。现将自查结果汇报如下：

　　在日常工作中十分重视医院感染管理工作，定时对全体工作人员开展医院感染管理相关的法律、法规、规章制度培训，定期考核，考核结果与经济收入挂钩。

　　感染与非感染病人分开，病房定时通风换气，地面湿式清扫。病人的衣服、床单、被套、枕套每周更换1次。如有体液污染，用1：100的84消毒液浸泡30分钟后清理。

　　清洁区、污染区分区明确，标志清楚。医务人员进入室内都能衣帽整洁，在各种操作前，严格按照六步洗手法洗手。严格执行无菌操作规程，执行一人一针一管一带，治疗车上物品排放有序：上层为清洁区，下层为污染区。每日用紫外线照射操作台60分钟。紫外线灯管与操作台高度小于一米，新灯管强度﹥100uw/cm2，使用中强度﹥100uw/cm2。每周用酒精棉球擦拭2次，每日进行日常监测（包括：灯管应用时间，累计照射时间，使用人签名），每半年监测１次照射强度。

　　输液卡上填写药物配置时间，配置超过２小时后不得使

　　用。各种溶媒开启后超过２４小时不得使用。各种注射及手术部位用碘酊棉球擦拭２遍，再用酒精棉球脱碘２遍，时间不得少于３分钟。碘酊、酒精应密闭保存，每周更换２次，容器每周灭菌２次。无菌敷料缸应每天更换灭菌。

　　各种器械在戊二醛原液中浸泡１０小时以上，用无菌器械取出后用无菌生理盐水冲洗，擦干放入无菌盘中备用。体温计、压舌板、止血带每日使用后用１：１００的８４消毒液浸泡３０分钟后擦干备用。血压计袖带清理同上。每周六消毒一次。对８４浸泡液每日监测一次，对戊二醛溶液每周监测一次。

　　工作中加强普遍防护原则，接触被病人体液污染的各种物品均应带口罩、帽子、防护镜、工作衣、手套。应掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。用过的一次性注射器、输液器必须毁形，剪掉的针头放在锐器盒内，外套黄色塑料袋，剩余部分应1：50的84消毒液中浸泡30分钟后存放，并套上黄色塑料袋。

　　成立药事管理委员会，加强对抗感染药物使用的管理，制定合理的用药规章制度，并监督实施。

　　一次性使用无菌医疗用品的采购，必须有专人负责建立登记账册。物品存放于干燥阴凉、通风良好的物架上。科室使用前应检查小包装有无破损、失效。一次性医疗物品使用后，必须进行消毒毁形，做好无害化处理，禁止重复使用和

　　回流市场。

　　严格执行《医疗废物管理条例》，建立严格的污物分类收集制度，锐器不得与其他废弃物混放，分散的污物袋定期

　　收集。

　　各科室严格履行在医院感染管理中的职责，发现医院感染病例，按要求填写《医院感染病例报告卡》，并于24小时内上报上级卫生行政部门，医院感染管理委员会每周对卫生所各项工作详细检查1次，对发现的问题及时指出，并给与解决。

　　严格要求认真执行《药品不良反应报告制度》，门诊发现可疑不良反应，需进行详细记录、调查，按要求填写报告并报药品不良反应监测小组。

　　存在的问题：1.房屋为六十年代所建均已报废，面临重建问题。因此治疗室、换药室、注射室布局不合理合理；我们也曾反复改建，但布局仍不满意。2.回收医疗垃圾不及时，最多一个月来收一次，不符合医疗垃圾在医疗单位存放不得超过48小时的规定。

　　对于发现的问题领导认真对待，严格要求，确保安全医疗。

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