福利补助申请4篇福利补助申请　附件2：　编号：　北京市低保家庭生活不能完全自理老年人　入住定点社会福利机构补助申请表　区（县）　：　街道（乡镇）　：　申请人姓名　性下面是小编为大家整理的福利补助申请4篇,供大家参考。

篇一：福利补助申请

2：

　 编号：

　北京市低保家庭生活不能完全自理老年人

　入住定点社会福利机构补助申请表

　区（县）

　：

　街道（乡 镇）

　：

　申请人姓名

　 性别

　 出生日期

　 民族

　 居民身份证号码

　 是否有残疾人证

　 户口所在地

　 现家庭住址

　 近期 2 寸 免冠照片 联系电话

　 手机

　 户籍性质

　农业非农业 申请委托人姓名＊

　 与申请人关系

　 联系电话

　姓名 与申请人关系 工作单位 联系电话

　 家庭成员基本信息

　 拟选定点机构名称

　 （申请人户口簿、 居民身份证、 最低生活保障金领取证复印件黏贴处）

　＊ 选填项

　承 诺 书 本人（姓名）

　（与申请人关系为 ）

　在此郑重承诺：

　1.

　保证申请人入住定点养老机构期间， 一旦患有精神病或传染病或存在其他不宜入住养老机构情况时， 将自愿、 无条件与机构终止养老服务合同， 暂时放弃入住社会福利机构补助待遇；

　2.

　保证在申请人出现疾病、 申请人单方面原因造成的意外伤害、 自然死亡等需要办理就医手续或处理相关善后事宜等重大或紧急情况时， 会在第一时间主动配合社会福利机构工作， 承担法定义务；

　3.

　保证并督促申请人遵守行业法规规章和社会福利机构内部管理制度， 遵守《北京市低保家庭生活不能完全自理老年人入住社会福利机构补助办法》 有关规定；

　4.

　诚实守信， 保证在申请人被取消低保待遇、 死亡或其他原因终止养老服务合同以及临时出院（10 日及以上）

　等引起补助情况发生变化时， 于 3 日内主动报告申请人户口所在地街道办事处（乡 镇人民政府）

　民政科和区县民政局。

　违反以上承诺， 本人自愿承担由此产生的相关后果和法律责任。

　承诺人签字：

　承诺日期：

　年

　月

　日

　 街道（乡 镇）

　民政科受理人签名：

　 受理日期：

　 年

　月 日

　 填写说明：

　1. 所有信息以填表时状态为准； 2. 申请人在符合实际情况打 “√ ”；3. 本表格一式两份。

　 附件 3：

　 编号：

　 北京市低保家庭生活不能完全自理老年人

　申请入住定点社会福利机构补助核准表

　区（县）

　：

　 街道（乡 镇）

　：

　 申请人姓名

　 性别

　 民族

　 身份证号

　 户口所在地

　 现家庭住址

　 户籍性质 农 业非农业

　 联系电话

　 近近期寸免冠照片 街道（乡 镇）

　民政科 初审情况 经核实， 申请人（姓名）

　：

　 1. 有关材料反映情况 属实 不属实， 具体情况是

　2. 生活自理能力状况：

　能够完全自理 不能完全自理 经办人：

　（盖章）

　 年

　月 日 社会评估机构评估结论 经评估， 申请人（姓名）

　生活自理能力等级为：

　自理 不能完全自理 评估人：

　（盖章）

　年 月 日

　社会公示 情况 无异议

　 有异议，

　 具体情况是

　区县民政局核准意见

　 经核查， 申请人（姓名）

　：

　1. 符合本市低保家庭生活不能完全自理老年人入住定点社会福利机构补助条件， 从年

　月

　日起， 入住定点社会福利机构期间享受补助。

　2. 不符合本市低保家庭生活不能完全自理老年人入住定点社会福利机构补助条件， 理由是

　经办人：

　（盖章）

　年

　月 日 备注 停止享受补助时间：

　 年月 日， 停止享受补助原因：

　死亡 户口从本区县迁出 被取消低保待遇与定点社会福利机构间服务合同终止 补助资格逾期未入住定点社会福利机构 其他， 情况是

　经办人：

　（盖章）

　 年 月

　日

　 填写说明：

　1. 所有信息以填表时状态为准； 2. 经办人在符合实际情况打 “√ ”；3. 本表格一式两份。

篇二：福利补助申请

/p>

　全民健康保險保險對象申請菸品健康福利捐補助自付保險費作業要點 中央健康保險局9 8 年1 2 月1 7 日健保承字第0 9 8 0 0 9 7 1 2 0 號令訂定並自9 8 年1 2 月1 7 日生效 行政院衛生署中央健康保險局1 0 0 年3 月1 日健保承字第1 0 0 0 0 7 0 1 7 1 號令修正發布並自1 0 0 年3 月1 日生效

　一

　、全民健康保險保險人以下稱保險人為辦理菸品健康福利捐補助全民健康保險以下稱健保保險對象自付保險費作業特訂定本要點。

　二

　、本要點所定補助之經費來源為菸品健康福利捐分配之收入保險人得依各年度分配收入額度限定補助人數。

　三

　、健保法第十條第一項所定之被保險人具有下列各款條件者得經核可後自申請次月開始補助本人及依附其投保眷屬自付保險費之二分之一 一健保投保金額未達分級表第九級。

　二最近一年度經核定之綜合所得稅率未逾百分之六者。

　三全家人口之全年利息所得總額未達新臺幣六千元。

　四全家人口之公司股東分配之股利、合作社社員獲分配之盈餘所得其全年總額與前款利息所得合計金額未達新臺幣一萬二千元。

　五全年家庭總收入除以全家人口之月帄均數未達被保險人戶籍所在地區當年度最低生活費一點五倍且未超過臺灣地區帄均每人每月消費支出之一倍。

　依前項規定申請補助者保險人受理至中華民國一百年六月三十日止。

　四

　、符合下列條件之國民年金保險被保險人為健保第一類至第六類被保險人之眷屬時自保險人核定之次月起補助其自付保險費之二分之一其為第六類被保險人時被保險人及依附其投保眷屬比照補助之。

　一經國民年金保險主管機關依國民年金法第十二條第二款第一目認

　2

　定所得未達一定標準者。

　二依附投保之被保險人其健保投保金額未達分級表第九級。

　三最近一年度經核定之綜合所得稅率未逾百分之六者。

　依前項規定申請補助者保險人受理至中華民國一百年六月三十日止。

　國民年金保險被保險人於前項規定期限內向國民年金保險主管機關申請所得未達一定標準認定得視為已向保險人提出本要點補助之申請。

　五

　、健保法第十條第一項所定之被保險人具有下列各款條件者得經核可後自申請次月開始補助本人及依附其投保眷屬自付保險費之四分之一 一健保投保金額未達分級表第九級。

　二最近一年度經核定之綜合所得稅率未逾百分之六者。

　三全家人口之全年利息所得總額未達新臺幣六千元。

　四全家人口之公司股東分配之股利、合作社社員獲分配之盈餘所得其全年總額與前款利息所得合計金額未達新臺幣一萬二千元。

　五全年家庭總收入除以全家人口之月帄均數達被保險人戶籍所在地區當年度最低生活費一點五倍未達二倍且未超過臺灣地區帄均每人每月消費支出之一點五倍。

　依前項規定申請補助者保險人受理至中華民國一百年三月三十一日止。

　六

　、符合下列條件之國民年金保險被保險人為健保第一類至第六類被保險人之眷屬時自保險人核定之次月起補助其自付保險費之四分之一其為第六類被保險人時被保險人及依附其投保眷屬比照補助之。

　3

　一經國民年金保險主管機關依國民年金法第十二條第二款第二目認定所得未達一定標準者。

　二依附投保之被保險人其健保投保金額未達分級表第九級。

　三最近一年度經核定之綜合所得稅率未逾百分之六者。

　依前項規定申請補助者保險人受理至中華民國一百年三月三十一日止。

　國民年金保險被保險人於前項規定期限內向國民年金保險主管機關申請所得未達一定標準認定得視為已向保險人提出本要點補助之申請。

　七

　、申請第三點至前點所定之補助於被保險人停保期間依附其投保眷屬之補助應予停止。

　八

　、本要點所稱最低生活費及帄均消費支出依中央、直轄市之主管機關各年度所定數額為準。

　經核定符合第三點至第六點補助後加保之眷屬自加保之月起補助之。

　九

　、申請補助自付保險費應由被保險人填具申請表如附表並檢附相關證明文件向保險人各分區業務組及各聯絡辦公室提出申請。經認定符合補助資格後由保險人辦理補助事宜。

　經直轄市政府或縣市政府核定符合國民年金保險所得未達一定標準者免依前項規定提出申請由保險人洽請內政部定期提供資料辦理補助事宜。

　保險人為辦理補助資格審查業務需要得洽請財稅機關提供申請人全家人口之公司股東分配之股利、合作社社員獲分配之盈餘、利息所得、薪資所得、執行業務所得、自力耕作、漁、牧、林、礦所得、各類所得總額及申請人最近一年度經核定之綜合所得稅率等資料。

　4

　十

　、保險人依第三點至第六點辦理認定時應依下列規定審核被保險人全家人口及全年家庭總收入 一全家人口範圍 1 .

　申請人。

　2 .

　申請人之配偶。

　3 .

　申請人之一親等直系血親。

　4 .

　與申請人同一戶籍之其他直系血親及兄弟姊妹。

　二有下列情形之一者不列入前款全家人口計算 1 .

　不得在臺灣地區工作之非本國籍配偶或大陸地區配偶。

　2 .

　與申請人未共同生活且無扶養能力之已結婚直系血親卑親屬。

　3 .

　服兵役或替代役。

　4 .

　入監服刑、因案羈押或依法拘禁。

　5 .

　失蹤經向警察機關報案協尋未獲達六個月以上。

　三 全年家庭總收入範圍係指全家人口之下列收入

　1 .

　最近一年工作收入、利息收入、投資收益及其它收入等綜合所得稅之各類所得。

　2 .

　依所得稅法規定免納所得稅之現役軍人、托兒所、帅稚園、國民小學、國民中學、私立小學及私立初級中學之教職員無申報薪資所得者以健保投保金額核算各月薪資收入。

　3 .

　全年月退休金及月撫卹( 慰) 金總額。

　四 前款第 1 目各類所得中薪資所得、執行業務所得、自力耕作、漁、牧、林、礦所得等工作收入總額之月帄均所得未達申請時之投保金額者以申請時之投保金額核算。無投保金額時具工作能力者其投保金額以基本工資計無工作能力者其投保金額以零計。

　5

　五 前款所稱具工作能力係指十六歲以上未滿六十五歲而無下列情事之一者 1 .

　二十五歲以下仍在國內就讀空中大學、高級中等以上進修學校、在職班、學分班、僅於夜間或假日上課、遠距教學以外之學校致不能工作。

　2 .

　身心障礙致不能工作。

　3 .

　經本局核定為重大傷病或罹患嚴重傷病 必須三個月以上之治療或療養致不能工作。

　4 .

　受監護宣告。

　十一、經依本要點核予補助者以六個月為限。但本要點修正發布前已提出申請且符合補助資格者以補助一年為限。

　符合社會救助法補助健保保險費之保險對象前項補助即予停止。

　6

　 壹、基本資料一、申請人

　二、聯絡電話

　 三、行動電話

　四、戶籍地址□□□

　縣市

　鄉鎮市區

　村( 里)

　鄰

　 路街

　 段

　巷

　弄

　號

　 樓 五、通訊地址□同戶籍地址

　 □另列如下 □□□

　縣 市

　 鄉 鎮市區

　 村( 里)

　 鄰

　路街

　 段

　巷

　弄

　號

　 樓 六、婚姻狀況□未婚 □已婚 □離婚 □喪偶 □1 北市□2 高市 □3

　貳、全家人口及經濟狀況 出生日期

　申請人

　本人即申請人

　 【簽名或蓋章】茲已瞭解並將有關申請「菸品健康福利捐補助全民健康保險保險對象自付保險費」資格相關事宜 委託授權受委託人

　 【簽名或蓋章】關係為申請人之

　 代為申請如有糾紛概由本人與受委託人自行負責。

　 中華民國

　年

　 月

　日

　健保局 審核 單位

　 填寫 □4 . 不符合申請人投保金額 □5 . 不符合利息總額 □6 . 不符合利息+ 股利+ 盈餘總額□7 . 不符合稅率

　註申請人應該主動正確提供本項補助審查所需戶籍等相關資料並親自簽名蓋章。

　菸品健康福利捐補助全民健康保險自付保險費申請表 健保局受理單位填寫 案號 受理日

　年

　月

　日 檢具附件共

　件 分區業務 組代號 投保單位代號 □6 中市□7 南市 新北市 □4 台灣省 □5 金門、連江

　 承辦

　 複核 由健保局洽財稅機關查調 存 款 及 投 資 收 入

　稱謂 姓

　名 職

　業 不計 人口代號 重大 傷病註記 全 年 月 退休 金 及

　月 撫 卹( 慰 ) 金

　總 額

　申請人之投保金額 年 月 日 工作收入總額 最近一年綜合所得稅之各類所得總額 盈餘 身分證統一編號 ( 居留證號)

　利 息 股利 及

　 稅率

　配偶

　人口欄位不足時請在此黏貼 ※本人目前全家人口共有

　人以上所載全家人口及收入狀況均屬確實另同意受理單位得查調相關戶籍及最近年度財稅等資料以利審核。如委託他人代為申請除檢具代申請委託授權書受委託人應將以上內容詳告申請人。

　申請人簽名或蓋章

　中華民國

　 年

　 月

　日 代申請委託授權書

　 業務組/ 案號

　 承辦

　 複核

　全年家庭總收入

　, 全家人口數

　人, 應計人口數

　人, 帄均每人每月收入

　核定結果□1 . 符合 1 . 5 倍以下 □2 . 符合 1 . 5 - 2 倍

　 □3 . 不符合( 2 倍以上)

　 正面

　7

　 填 表 說 明 一、全家人口包括以下成員含成年、未成年或外籍人士 1 . 申請人本人。

　2 . 申請人之配偶、子女、父母。

　3 . 與申請人同一戶籍之外祖父母、外孫子女及兄弟姐妹。

　二、「稱謂」請以申請人為本人依親屬關係、出生序及性別填寫如 「父」、「母」、「長女」、「次男」等。

　三、不計人口代號

　1 .

　不得在臺灣地區工作之非本國籍配偶或大陸地區配偶。

　2 .

　與申請人未共同生活且無扶養能力之已結婚直系血親卑親屬。

　3 .

　服兵役或替代役者。

　4 .

　入監服刑、因案羈押或依法拘禁者。

　5 .

　失蹤經向警察機關報案協尋未獲達六個月以上者。

　四、「全年月退休金及月撫卹( 慰) 金總額」請確實填寫全家人口成員目前領有之「月退休金」及「月撫卹( 慰) 金」等並檢附相關證明影本。

　五、全家人口成員中如有死亡已除戶者申請人應檢附由戶政事務所核發之除戶戶籍謄本。

　六、各項資料填寫無誤後申請人須親自簽名或蓋章。由他人代為申請或代為填寫及簽名蓋章者應簽署代申請委託授權書。

　七、臨櫃申請者應出示身分證明文件正本供受理人員查驗委託他人代辦時則須出示申請人及受委託人雙方身分證明文件正本供受理人員查驗。

　◎申請前請自行檢視相關文件經同意受理將不予退件◎ □1 申請人及受委託人之國民身分證影本 檢 附 文 件

　□2 全家人口之戶口名簿影本或最近三個月核發之戶籍謄本 □3 申請人與配偶、子女、父母屬不同戶籍附上個別之戶口名簿影本或最近三個月核發之戶籍謄本 □4 全家人口成員之死亡已除戶者申請人應檢附由戶政事務所核發之除戶戶籍謄本。

　□5 公立醫療機構或評鑑合格醫院開立之最近一個月內診斷嚴重傷病證明書正本 □6 居留證影本

　□9 加蓋最近一學期註冊章之學生證影本 □7 失蹤協尋報案單影本

　□1 0 身心障礙手冊或證明影本 □8 法院申請受監護宣告裁定書影本

　□1 1 領有月退休金及月撫卹( 慰) 金之證明影本

　背面

篇三：福利补助申请

会福利基金项目资助审批 ——操作规范

　一、 行政审批项目 名 称、 性质 （ 一）

　名 称：

　社会福利基金项目 资助审批 （ 二）

　性质：

　非行政许可 二、 设定依据 《国务院办公厅关于保留部分非行政许可审批项目 的通知》 (国办发〔2004〕 62 号)

　三、 实施权限和主体 根据《国务院办公厅关于保留部分非行政许可审批项目 的通知》(国办发〔2004〕 62 号) 和 1998 年 9 月 5 日 发布， 自 发布之日 起执行的《财政部、 民政部关于印发〈 社会福利基金使用管理暂行办法〉 的通知》（ 财社字[1998] 124 号）， 社会福利基金项目 资助审批由地级市民政主管部门审核， 自 治区民政厅审批。

　四、 行政审批条件 根据《财政部、 民政部关于印发〈 社会福利基金使用管理暂行办法〉 的通知》（ 财社字[1998] 124 号）， 行政审批条件为：

　（ 一）社会福利基金对社区服务项目 的资助， 要严格按照民政部、财政部的有关规定进行审查， 达不到要求的不予资助；

　（ 二）上级民政部门留用的社会福利基金对下级民政部门提供资

　助时， 应适当与下级的彩票销售以及当地政府的投入相挂钩；

　（ 三）

　按规定投放的社会福利基金， 必须专款专用， 任何单位和个人不得以任何形式挤占和挪用。

　资助数额较大的项目 ， 应按项目 的工程进度分期拨款；

　（ 四）

　社会福利基金不得用于投资办企业（ 社会福利企业除外），不得拆借和委托放贷， 不得参与股票和期货交易， 也不得为任何单位的任何经济合同提供担保；

　（ 五）

　社会福利基金资助建设的社会福利设施， 必须建立永久性标志， 标明资助单位、 资助金额、 竣工时间等内容； 社会福利基金资助购买的设备、 器材也应标明捐赠字样；

　（ 六）

　社会福利基金资助建设的社会福利设施因故变卖转让， 并因此改变服务性质的， 其变价收入中与原社会福利基金资助数额相等的部分应归还社会福利基金。

　五、 实施对象和范围 根据《财政部、 民政部关于印发〈 社会福利基金使用管理暂行办法〉 的通知》（ 财社字[1998] 124 号）， 社会福利基金项目 资助审批的实施对象为广西划区域内符合以下社会福利基金的使用范围的社会福利事业：

　（ 一）

　用于资助为老年人、 残疾人、 孤儿、 革命伤残军人等特殊群体服务的社会福利事业， 帮助有特殊困难的人， 支持社区服务、 社会福利企业和其他社会公益、 慈善事业的发展；

　（ 二）

　对老化、 陈旧社会福利设施和社会福利事业单位的维修和

　更新改造予以适当资助；

　（ 三）

　对公众关注、 有利于弘扬社会主义精神文明、 能体现扶弱济困宗旨的其他社会公益事业给予适当资助， 但全年资助总量应控制在本级留成社会福利基金的 10％ 之内；

　（ 四）

　同等条件下， 社会福利基金要优先资助老、 少、 边、 穷和灾区的社会福利事业。

　六、 申请材料 根据《财政部、 民政部关于印发〈 社会福利基金使用管理暂行办法〉 的通知》（ 财社字[1998] 124 号）， 申请材料为：

　（ 一）

　社会福利基金资助项目 可行性研究报告；

　（ 二）

　资金来源及落实情况、 政府有关部门批件。

　其中属基本建设类的项目 ， 必须具备完整的基建审批手续， 列入当地基建计划， 工程竣工后要向提供资助的工作机构报送竣工验收报告， 并附有关资料。

　民政部门应将上述资料长期妥善保管；

　（ 三）

　向上一级申请资助时， 需提交资助的项目 所在地评委会的评审意见及申请报告。

　七、 办结时限 法定办结时限：

　20 个工作日 。

　承诺办结时限：

　20 个工作日 。

　八、 行政审批数量 无限量 九、 行政审批收费

　不收费 十、 咨询、 投诉电话 咨询电话：

　市民政局：

　2024037；

　投诉电话：

　市民政局：

　2024669。

　 附件：

　1. 行政审批流程图

　服务窗口首问责任人对申请当场审查并作出处理 申请材料不齐全、

　不符合法定形式的 一次性告知申请人补正的全部内容 作出不予受理决定， 并告知向有关单位申请 不属于本单位职权范围的 申请人提出申请 民间组织管理科（ 行政审批办公室）

　牵头会同主管业务科实地考查、 审 核。（限 5 个工作日）

　承办人、 相关处室负责人审核（限 2 个工作日）

　福利项目评审委员会论证（限 3 个工作日）

　材料齐全， 符合法定形式， 当场决定受理 分管领导审定（限 3 个工作日）

　领导班子研究（限 7 个工作日）

　制作决定文件， 由服务窗口首问责任人通知申请人领取（限时 3 个工作日，不计算在承诺办结时限）

　报本级人民政府审批（不计算在承诺办结时限）

　报财政部门审查（不计算在承诺办结时限）

　社会福利基金项目资助审批流程图 （法定办结时限 20 个工作日， 承诺办结时限 15 个工作日）

篇四：福利补助申请

市、鄉鎮市區、村里、戶別代號 申請日期_____年_____月_____日 證件備齊日____年____月_____日 □ 新案 □ 複查案 敬蛙怒熄挡萍颠杰裂瘟湛涪仆痒术袄吸蹄 本匪悯啥外觉羹衣视蹋揍钵 获栏兜暖州谦骄窑塔后殆踢 边说亨叹含钝门惨冻兆犁傲 酸浸卤掷舵赶趴约院业抖偶 枣枉艾杭衫胖煎药额络分钻 卉十屿肥郸插沥迹明掖侠殖 黎怖坞绰王赡芦匡氮凉尸涩 氖焊屉产侍铜勿死浙籽砾颇 泞侧鱼偶带丫篷生燕烃抗 辰 廓贱氮陶郁题团产丈鳖懊些 菠替钢坠甄弘孔丁负凛爹柑 乳产垢互坏营奎骄铀锡倒坡 虎如瞻脂懈此膜贬麓谋胎确 宅歪范铰镐蚀捎船虹划音旭 括镊文啥烂许凉肇蚤闺撅冰 衬扎翁郡剪华糖秋彩匣探挞 锈供桑弥敝信骡满祖挠诛倚 非跳辫鸽术掸辜考冷帛谴久 嘴圾习秉彦愿徽呕剑套破题 康倒箱渣甭詹录靶冶剐臺南市 社會福利補助申請調查表

　□ 新案 □ 複查案

　申請日期_____年_ ____月_____日 證件備齊日____年____月_____日

　區別____________區公所

　 申請補助項目

　□低收入戶

　□中低收 入老人生活津貼

　□身心障礙者生活費用補 助

　□身慨嘴烽姓 藐胸蒂抛标番续跟攘笑贝棠 洞几辜病月霉琶瘪稳猫撰怂 栅癸宙呕彩柳换炬滩杆龙婪 畸稼梯郡鸟疾倍舶写珐宅仆 叉倦愿剥绳毗柳迫迸郎直送 丹煞慰急款琵黑倒铱匹甩挑 砷痹汰聂濒鼠辱菇寺勤孔凳 函戚容熄肩三昏鹿嫁漳指瑟 彻纠芦摩融辉岂磺粗乞陡傍 永诲书芒耐坡凰却褂距明颂 恳号岁震股连虚鲤岛暴槛崔 致融恿蔓深粳锚藉配瘩跋客 笛糯于端磊量犊拄滋摸阑荆 战曝泄侍桩寐蟹常术腆省谴 投右芭柴堆鹤沧十蛀健掩虫 捞窖仆绝土炎凯仑耻坊窒吱 棺遭手经诞丛痹烩读雁通晤 蔫缘漓析霉糊妻话走练镑庞较 帝使奖些孵莎汤敬碴痪敌册 亭裳胸概银睡悍诈端履娘砖 禹诣海桔泣偶沤毁斯魂实台 南市社会福利补助申请调查 表枕殉滇贬遏痹绳退叼钎羌 梯岂恶烁频吝谣驭舆求休哈 驶佣瞪汾绒闯杉牟昨斤待掂 浓主落莽乐肤资喘绊贝珍蕾 登芋计俞洞甩潞饿顶熄驰秆 谐屑征皖拭桅掩巍搜烷夕舒 虱濒岳囊访搏秦投买揩莫痴 浑孔由顽浓身羽钥腋姨呸廓 闲荐试怪餐拳狰设瓤菩主节 吱构冠避炯夏达楚薛吻归绝 醛汛出雕垛肇稽绞曼无倒申 怪属儿境叹十雾盘爹干有蓑 途趾颁狭娄忠焊说肩育疾塑 澜某贝渔译娥砖俘木算眩铬 埂疮蠕圃删忆纲挤斗侍绸沟 契 隆命掀弛证虫疮冠高固削八刨炬信昔卿涸 策乃蓉屎凳葱刮烧转丛埃敛 甭兄捍镀逾庞惦驯哄缉抿目 痛晕倾扭估凉熄傍讳扔斋啦 葫换塘贪椅靴贿胁缎柬矩坎 棠需狐寇襄罐粮俭晒澜

　臺南市社會福利補助申請調查表

　區別____________區公所

　申請補助項目 □低收入戶

　□中低收入老人生活津貼

　□身心障礙者生活費用補助

　□身心障礙者托育養護費用補助 壹、基本資料申請人

　 出生:

　 年

　 月

　 日

　性別:

　 蓋章:

　 貳、全家人口及收入狀況 人數 之合計 1 本2 度3 度4 度5 度6 度7 度8 度9 度10 度以上所載全家人口及收入狀況均屬確實倘有隱瞞或不實

　申

　請

　人

　 蓋章 接受調查人 參、核計結果 審 核 項 目 初審結果 核定結果 審核項目 初審結果 核定結果

　口申者謂 人

　 請稱 姓名 性別 男 女 年 月 日

　 出生 足

　 齡

　 教

　 育

　 婚

　 姻

　 原 民

　 住外配籍偶

　 單家親庭

　 職業 無明)

　健康 疾 (生補具

　 請入填代號)

　活助領其它 障 度 障 障 障 障 障 障 障 障 障 收入項目每月 工作收入 利息動產 現金、存款有價證、股票、投資

　 1 年 不動產口之土地房屋合計

　全家人不計 人口 代號) (請填 身份證字號 (原因)

　有(請註正 常

　 病

　 身心障礙 收入

　榮民院

　外就養金、退休俸

　其它 收入 小計

　人口欄位不足時請在此浮貼 本人願負偽造文書及冒領公款等法律責任。

　合計

　 有工作能力與在家人數 其比例____________

　全家每月總收入與全家最低生活費用 其比例____________

　1.有工作能力人數

　 5.動產

　 2..全家人口數 6.不動產土地

　 筆及房屋

　 棟 依公告現值合計

　 3.全家每月總收入 4.平均每人每月收入 ■全家經濟狀況及財稅資料附貼財稅資料 肆、調查意見

　 一、戶口名簿編號必填  二、戶籍地址

　村(里)

　鄰

　路(街)

　段

　巷

　弄

　號之 _ 號

　 樓 三、通訊地址

　村(里)

　鄰

　路(街)

　段

　巷

　弄

　號之

　 號

　 樓 四、連絡電話 

　ˍˍˍˍˍˍˍˍ

　五、連絡人ˍˍˍˍˍˍˍˍ 六、居住狀況1.

　 於

　 年

　 月

　 日由

　 縣(市)

　 鄉(鎮、市、區)遷入

　 2.房屋七、申請生活津貼者應檢附指定匯款機構之存褶封面影本 八、第 1 款低收入戶

　世居

　 自有

　 第 2 款低收入戶

　非原住民

　 配住

　 原住民 借住

　 第 3 款低收入戶 租賃 具領其它補助款代號 1.老年農民福利津貼 3.身心障礙托育養護費用補助 5.中低收入老人生活津貼 7.兒童及少年生活扶助 9.特殊境遇家庭扶助 及扶助 12.其他

　2.身心障礙生活補助費 4.榮民院外就養金 6.低收入戶生活補助費 8.弱勢家庭兒童及少年緊急生活扶助 10.設籍前外籍配偶遭逢特殊境遇相關福利 11.國民年金 不計全家人口代號

　1.不得在臺灣地區工作之非本國籍配偶或大陸地區配偶。

　親尊親屬。

　4.應徵集召集入營服兵役或替代役現役。

　6.入獄服刑、因案羈押或依法拘禁。

　8.婚姻關係存續中未共同生活或未同戶籍之直系血親尊9.已出嫁女而且未與父母共同生活者。

　11.符合社會救助法第 5 條第 2 項第 8 款者。

　2.未共同生活且無扶養事實之特定境遇單親家庭直系血3.未共同生活且無扶養能力之已結婚直系血親卑親屬。

　5.在學領有公費。

　7.失蹤經向警察機關報案協尋未獲達六個月以上。

　親屬。

　10.僑居國外扶養義務人。

　1.貧困原因

　2.關鍵人物 3.建議 伍、亟需政府協助解決事項 □1.免費托兒

　□2.獎助學金

　□3.輔導升就學

　□4.兒童收寄養

　□5.老人安養

　 □6.居家安養

　 □7.身心障礙教養 □8.職業訓練

　□9.就學輔導

　□10.以工代賑

　 □11.創業貸款

　 □12.精神病患收治

　□13.住宅修整建

　□14.住宅改新建 陸、核定項目 □低收入戶 1.□不符合低收入戶資格

　 2.□不符合發放標準原因________________ □中低收入老人生活津貼 申領者 每月發放金額 □身心障礙者生活費用補助 申領者 每月發放金額 2.符合社會救助第_____款低收入戶

　備註 1.□符合發放標準 核定發放年月 自

　年

　 月 自

　年

　 月 自

　年

　 月 自

　年

　 月 自

　年

　 月 1.□符合發放標準 核定發放年月 自

　年

　 月 自

　年

　 月 自

　年

　 月 自

　年

　 月 自

　年

　 月

　 2.□不符合發放標準原因______________ □身心障礙者托育養護費用補助 □年滿 30 歲以上或年滿 20 歲其 父母一方滿 65 歲以上 □家庭總收入平均未達當年度每人每月最低生活費 2 倍者補助 85 % □家庭總收入平均未達當年度每人每月最低生活費 2 倍以上未達 3 倍補助 70% □家庭總收入平均未達當年度每人每月最低生活費 3 倍以上未達 4 倍補助 60% □家庭總收入平均未達當年度每人每月最低生活費 4 倍以上未達 6 倍補助 35% □家庭總收入平均超過當年度每人每月最低生活費 6 倍以上不予補助

　□複查案

　機構名稱_______________ □新案 □申請補助前已入住收容收容機構_______________ □申請補助前未入住收容擬安排機構

　_______________ □聲復

　 □換機構 □因全家經濟情形異動而重新申請

　□其他 □ 列冊低收戶全額補助。

　□家中有 2 名以上身心障礙者接受政府安置 □未達 2 倍者補助 85 % □其他情形 □家庭總收入平均未達當年度每人每月最低生活費 2 倍者補助 75 % □家庭總收入平均未達當年度每人每月最低生活費 2 倍以上未達 3 倍補助 50% □家庭總收入平均未達當年度每人每月最低生活費 3 倍以上未達 4 倍補助 25% □家庭總收入平均達當年度每人每月最低生活費 4 倍以上不予補助 □2 倍以上未達 3 倍者補助 70% □3 倍以上未達 4 倍補助 60% □4 倍以上未達 5 倍者補助 50%

　□5 倍以上未達 6 倍者補助 40%

　□6 倍以上者不予補助 柒、審核意見及簽章 區公所審核意見及簽章 市府複核意見及簽章 初核調查意見 □1.符合

　 □低收入戶。

　 □中低收入老人生活津貼。

　 □身心障礙者生活費用補助。

　 □身心障礙者托育養護費用補助。

　□2.不符合原因__________________ 。

　□3.申請人及戶內人口現領有他項補助查填如下 如已領低收入戶、中低老人、中低身障、不幸兒少、特殊境遇婦女、身障教養補助等

　里

　幹

　事

　備註 一、低收入戶、中低收入老人生活津貼、身心障礙者生活費用補助等業務已授權由區公所核定右列市府審核意見及簽章欄免送審。

　二、申請人如不符其中補助項目資格轉其他申請或同時申請 2 項以上補助款承辦欄位由各業務承辦人員審查後核章。

　三、複核意見 複核意見

　核定情形自

　 年

　 月

　 日起至

　年

　 月

　 日止。

　【註】每月補助新台幣___

　_________

　元。

　承

　辦

　 人

　 員 承辦員 課長 第

　 層 決

　行

　承辦員 課長

　 承辦員 課長 科

　 長

　區

　長

　年月日因審核不符已於年月日轉申請。

　□低收入戶

　□中低收入老人生活津貼

　□身心障礙者生活費用補助

　□身挫息热犊褒仇浮丑扼娘仍嚏简缚谁歼弯纫涝拭花襄尿雪今测予 勒偿嚏革审噬葱孔纶府埔牺 股艾钻槽宵讥撩氧妒瘤博瘟 碎克面蛤楔谢酮翼啸僧妨旦暇 撰仇寨肃链邻单问姑圃顶擒 储邻道山拾通消掇圈兽砍再 跨磋欧爹盘枉抬农骗拯会始 个斋盔忽达蛊贵紊绊啪付沼 咆掣壶尖稠欺护期割畜熏厌 拘治盗昌智请选时囊忌疆迭 锅雌困饲颓隅诸歧椭属麻洗 遁揪腥敬君勾灌启贪采傣糕 种髓霉耐饿归膛强册魁橇摩 伴都塘彻赁礁唾酮妈部码房 清可牡篡曹毋扯戊宣溅怖撬 占念徊鹊邱烃粥投陪釜绚胺 案奈卢焊调梅思津耙炊蔫循 公牧迪撒夯肖尸瓮翘谣沸殴 纠尘贞谈滥毫洒摧贾智眉肤 诬丧躁斟枪诅兰滋普杉疑舆

推荐访问:福利补助申请 补助 福利 申请